Radioterapia de Cabeça e Pescoço X Osteorradionecrose

Segundo dados da OMS, 2/3 dos pacientes com câncer serão submetidos à radioterapia (Rxt) para o tratamento de sua doença. A Rxt é amplamente empregada no tratamento dos tumores malignos de cabeça e pescoço, seja como terapia primária, adjuvante à cirurgia ou de forma paliativa, para controle ou redução de tumores avançados ou irressecáveis. Mesmo apresentando altos índices de cura, os efeitos secundários do tratamento radioterápico permanecem um desafio para os profissionais envolvidos no manejo dos pacientes irradiados. Nas últimas décadas, a radioterapia avançou significativamente com o desenvolvimento de novos aparelhos capazes de reduzir a amplitude da área irradiada. Estes avanços refletiram na sobrevida dos pacientes em tratamento para os tumores malignos de cabeça e pescoço, contudo, não eliminaram a possibilidade de sequelas.

As complicações decorrentes da Rxt de cabeça e pescoço são variáveis, pois dependem da área e região irradiadas, da quantidade de radiação absorvida e da resposta individual de cada paciente. Os possíveis efeitos adversos incluem mucosite, xerostomia, alteração do paladar, trismo, cáries, desceratinização da mucosa, redução da microvascularização, fibrose muscular, doença periodontal progressiva, necrose de tecidos moles e osteorradionecrose (ORN). Dentre todas essas complicações, a ORN pode ser considerada a mais severa.

Vários estudos demonstram uma influência negativa da radiação no processo de reparo tecidual, sendo que os tecidos irradiados apresentam alterações estruturais e funcionais lentas, dose-dependentes e progressivas, aumentando o risco do desenvolvimento da ORN com o passar do tempo.

Os principais fatores desencadeantes da ORN são os traumas por próteses, exodontias pouco antes e depois do tratamento radioterápico, patologias de origem dentária, biópsias que incluam tecido ósseo e a realização de cirurgias de resgate.

A patogênese da ORN é definida como uma seqüência de radiação, formação de tecido hipocelular, hipovascular e hipóxico, com consequente rompimento da barreira protetora da mucosa da boca, que pode ter sido desencadeada de forma espontânea ou traumática, resultando num processo de não-cicatrização.

Clinicamente, a ORN caracteriza-se pela perda da mucosa de revestimento e exposição de osso necrótico por um período maior que três meses. A ORN manifesta-se de diferentes formas, variando entre quadros crônicos assintomáticos, caracterizados por exposições ósseas pequenas e estáveis, até quadros agudos, com exposições ósseas extensas, progressivas, sintomáticas, que não apresentam tendência à resolução espontânea e podem estar acompanhadas de outros sinais e sintomas, como: trismo, odor fétido, fístulas cutâneas, fratura patológica, seqüestros ósseos, alterações na alimentação e na fala, e consequente queda na qualidade de vida do paciente.

Radiograficamente, lesões de ORN podem-se apresentar como uma imagem radiolúcida destrutiva e irregular, associada ou não a radiopacidades indicativas de sequestros ósseos. No entanto, as evidências radiográficas normalmente não expressam o grau de envolvimento clínico da lesão.

O diagnóstico final é baseado na história médica pregressa, associada aos aspectos clínicos e radiográficos, podendo ser realizado um exame histopatológico para os casos em que o diagnóstico diferencial seja a recorrência tumoral ou metástase.

Não existe um protocolo universal para tratamento da ORN, sendo cada caso avaliado individualmente. Muitas abordagens têm sido descritas na literatura, desde manejos não-cirúrgicos até amplas ressecções. O tratamento conservador é realizado com irrigações, decortificações e sequestrectomias, estando indicado para pequenas exposições crônicas, que podem apresentar cicatrização após o manejo. Já as ressecções, associadas ou não a retalhos para reconstrução, estão reservadas para casos de grandes exposições, agudos e refratários.

Com isso, pode-se observar que a ORN trata-se de uma condição de manejo complexo e desagradável, sendo que uma maior interação entre os profissionais envolvidos no tratamento para o câncer de cabeça e pescoço pode contribuir para a redução das complicações associadas à radioterapia, melhorando, significativamente, a qualidade de vida dos pacientes. Nesses casos, a prevenção é primordial, sendo a avaliação odontológica prévia ao início da Rxt importantíssima para a diminuição do risco de ORN.

Câncer Bucal: Previna-se.

O Câncer de Boca é um dos tumores malignos de maior incidência no Brasil e afeta, principalmente, homens acima de 45 anos. No entanto, a ocorrência desses tumores em mulheres que apresentam hábitos considerados de risco aumenta a cada ano. O Câncer Bucal tem cura, principalmente quando diagnosticado em estágios iniciais. Entretanto, o que ainda se vê são diagnósticos feitos em estágios avançados, fazendo com que essa patologia esteja associada fortemente à ocorrência de recidivas.

Os locais mais comuns do Câncer de Boca são a língua e o lábio inferior, mas, também, pode ser encontrado no soalho da boca (embaixo da língua), nas glândulas salivares menores, nas gengivas, no palato duro (céu da boca) e na área do trígono retromolar (atrás dos terceiros molares – dente do “siso”). Esses cânceres também podem ocorrer em pessoas jovens, mas são raros em crianças. Como a boca contém vários tipos de células e tecidos, diferentes tumores podem se desenvolver, o que influencia diretamente no tratamento e no prognóstico do paciente.

Alguns crescimentos celulares que, de início, parecem inofensivos, podem, com o passar do tempo, transformar-se em lesões malignas e são conhecidos como lesões cancerizáveis. Dentre essas lesões, as mais freqüentes são a leucoplasia, a eritroplasia e a queilite actínica. A leucoplasia é uma placa esbranquiçada que não pode ser removida por uma simples raspagem e que não é diagnosticada como outra lesão. Já a eritroplasia, pode-se apresentar como uma lesão avermelhada, ligeiramente elevada, estando ou não associada a áreas leucoplásicas. A queilite actínica é uma alteração que ocorre principalmente no vermelhão do lábio inferior, resultante da exposição excessiva, ou, a longo prazo, ao componente ultravioleta da radiação solar. Essas lesões são, freqüentemente, diagnosticadas pelo Cirurgião-Dentista durante o exame clínico.

Mais de 90% dos cânceres de boca são carcinomas espinocelulares, também chamados de carcinomas de células escamosas ou carcinomas epidermóides. Alguns fatores estão diretamente relacionados com o aparecimento desses tumores, dentre eles:

• Fumo: Cerca de 90% das pessoas com Câncer Bucal fumam cigarros, cachimbos, charutos ou têm o hábito de mascar tabaco, sendo que o risco de desenvolver a doença aumenta de acordo com a quantidade de fumo consumida, ou seja, quanto mais a pessoa fuma, maior o risco de desenvolver o Câncer Bucal. Os tabagistas têm de 6 a 16 vezes mais chances de desenvolver esses cânceres que os não fumantes. Já pacientes aparentemente curados da doença, mas que insistem no hábito de fumar, têm uma probabilidade bem maior de desenvolver um segundo Câncer de Boca quando comparados aos que pararam de fumar.
• Álcool: O consumo de bebidas alcoólicas associado ao hábito de fumar aumenta, consideravelmente, o risco de uma pessoa desenvolver o Câncer Bucal. A combinação do fumo com bebidas alcoólicas é a mais fatal.
• Radiação Ultravioleta: Mais de 30% dos pacientes que desenvolvem Câncer no Lábio são pessoas que trabalham em funções que estão associadas à exposição solar prolongada, sendo as pessoas de pele clara as mais afetadas.
• Irritações na mucosa: Acredita-se que o uso de próteses dentárias (dentaduras) mal adaptadas seja um fator de risco para o desenvolvimento do Câncer Bucal, mas algumas pesquisas mostram que não há diferença de incidência dessa patologia entre as pessoas que usam próteses e as que não usam. Porém, como próteses mal ajustadas tendem a reter partículas de tabaco e álcool, é recomendável que essas sejam reavaliadas pelo Cirurgião-Dentista periodicamente.
• Alimentação: Pessoas que têm uma dieta pobre em frutas, legumes e verduras apresentam um maior risco de desenvolver Câncer Bucal que aquelas que consomem esses alimentos com freqüência.
• Idade: A probabilidade de desenvolver Câncer de Boca aumenta com a idade.
  

A prevenção de grande parte dos Cânceres de Boca depende de se evitar os fatores de risco e do diagnóstico precoce das lesões cancerizáveis.

O Cirurgião-Dentista especializado em Estomatologia apresenta um papel de fundamental importância na descoberta de tumores bucais e auxilia muito no tratamento oncológico e controle dos seus efeitos colaterais. Este profissional está apto a prevenir, diagnosticar e tratar as enfermidades relacionadas à boca e ao complexo maxilofacial. Com o trabalho do Estomatologista, é possível diagnosticar tumores em estágios iniciais, que se manifestam como lesões quase imperceptíveis, aparentemente inofensivas.

Outra função do Estomatologista é, após a descoberta do Câncer, identificar e eliminar focos infecciosos na boca, como restos radiculares, dentes irreparáveis, doença periodontal e qualquer outra infecção que acometa os maxilares. Precisa, também, informar ao paciente a respeito dos métodos de controle e amenização dos efeitos colaterais provocados pela radioterapia, um dos tratamentos para o Câncer Bucal. A radioterapia é amplamente empregada, seja como terapia primária, adjuvante à cirurgia, de forma paliativa em tumores avançados ou irressecáveis, ou ainda, associada ou não à quimioterapia. Apesar dos crescentes índices de cura, os efeitos secundários do tratamento permanecem um desafio para os profissionais envolvidos no manejo dos pacientes irradiados. A morbidade decorrente da terapia com radiação para o Câncer Bucal é variável, pois depende da área e das regiões irradiadas, da quantidade de radiação absorvida e da resposta individual de cada paciente. Os efeitos adversos possíveis incluem: xerostomia (sensação de boca seca causada pela diminuição do fluxo salivar), alteração do paladar, mucosite (ulcerações na mucosa), fibrose muscular, trismo (limitação da abertura bucal), cáries, doença periodontal progressiva e osteorradionecrose (necrose do osso irradiado).

Um fator de extrema importância é a diminuição do fluxo salivar, já que a saliva é responsável pela proteção e lubrificação da mucosa, e a sua diminuição pode tornar a boca um ambiente propício para o desenvolvimento de fungos (candidíase oral). A diminuição desse fluxo salivar pode perdurar por muito tempo após a radioterapia, o que expõe o paciente a um número maior de microorganismos cariogênicos e, conseqüentemente, à cárie causada pela radiação, que apresenta características específicas e evolui rapidamente. Isso pode gerar a necessidade de extrações dentárias, que aumentam consideravelmente o risco do desenvolvimento da osteorradionecrose.

Complicações orais ocorrem em quase todos os pacientes que fazem radioterapia (de cabeça e pescoço) e o atendimento odontológico prévio e subseqüente a esse tratamento deve ser priorizado.

Com um tratamento multidisciplinar, que inclui o Cirurgião de Cabeça e Pescoço, o Cirurgião Micro-Vascular (em casos que são necessárias reconstruções microcirúrgicas), o Cirurgião-Dentista especializado em Estomatologia, o Cirurgião-Dentista especializado em Prótese Buco-Maxilo-Facial (em casos, por exemplo, de perdas de estrutura do palato ou da mandíbula), o Nutricionista, o Fonoaudiólogo, dentre outros profissionais da área da saúde, pode-se oferecer aos pacientes portadores de Câncer Bucal uma rápida reintegração ao seu meio social e um aumento considerável na sua qualidade de vida.

O melhor tratamento é a prevenção. Consulte um especialista.